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女性
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現在の病名を教えてください。（現病歴）
現状の症状・困っていることを教えてください。
お一人での外出・歩行はどのような状態でしょうか。
ひとりで外出・歩行可能
困難（室内では可能）
困難（室内でも手押し車等利用）
かかりつけ医院を教えてください。
介護サービス等すでに利用されていますか？
利用している
利用していない
利用してないが検討している
ご都合の良い時間帯/曜日を教えてください。（複数選択可）
月曜日 午前中（9:00-12:00）
月曜日 午後（13:00-15:00）
月曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
火曜日 午前中（9:00-12:00）
火曜日 午後（13:00-15:00）
火曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
水曜日 午前中（9:00-12:00）
水曜日 午後（13:00-15:00）
水曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
木曜日 午前中（9:00-12:00）
木曜日 午後（13:00-15:00）
木曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
金曜日 午前中（9:00-12:00）
金曜日 午後（13:00-15:00）
金曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
土曜日 午前中（9:00-12:00）
土曜日 午後（13:00-15:00）
土曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
日曜日 午前中（9:00-12:00）
日曜日 午後（13:00-15:00）
日曜日 午後/夕方（15:00-19:00）
当社を選んで頂いた理由がございましたら、差し支えない範囲で教えてください。
その他特記事項ございましたら記載のほどお願いいたします。
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